Marco teórico

Antecedentes

Los arbovirus se caracterizan por ser transmitidos de los animales al hombre, a través de vectores artrópodos hematófagos (en nuestro medio abundan mosquitos del género Aedes, principalmente A. aegypti y en menor proporción A. albopictus). Tienen amplia distribución mundial, especialmente en regiones tropicales y subtropicales del mundo, donde se les considera endémicas. Se distinguen entre 300 y 400 especies, de las cuales un tercio afecta al hombre y 40 de ellas causan cuadros clínicos definidos y generan enfermedades emergentes. Los arbovirus pueden generar tres grandes síndromes clínicos bien establecidos, aunque no son privativos sobre unos u otros virus, y uno solo de estos puede generar, incluso, los tres cuadros en mayor o menor medida. Estos son:

1.       El síndrome febril acompañado de mialgias, artralgias y exantema. Ejemplos clásicos son el dengue no grave, la chikunguña, el virus del Oeste del Nilo (o virus del Nilo Occidental), el virus del río de Ross, el zika, entre otros.

2.       La fiebre hemorrágica con lesión orgánica múltiple (renal, hepática, miocárdica, etcétera). Pueden pre-sentarlo el dengue grave, la fiebre amarilla, el virus de Omsk y el de Crimea y raramente la chikunguña.

3.       La fiebre con encefalitis. Los ejemplos clásicos serían el virus del Oeste del Nilo, la encefalitis japonesa, la encefalitis equina venezolana, el virus de San Luis, etcétera.

Actualmente se está viendo la aparición de arbovirosis que se consideraban típicas de Asia y África, tanto en Europa como en América, probablemente favorecidas por la migración humana; sin embargo, también el cambio cli-mático ha sido un detonador, ya que al haber cambio en los climas que inicialmente eran fríos o no tropicales, con el calentamiento global, las oleadas de calor y el aumento de la temperatura de los polos, se ha propiciado el reporte de casos de virosis exclusivamente tropicales y subtropicales, como el dengue, en ciudades y países peripolares. Tal es el caso de Uruguay o Argentina, que han presentado casos de dicha virosis a últimas fechas, algo que se consideraba raro e insólito, y pese a tener amplia información de las oleadas en América durante finales de los setenta y princinpios de los ochenta, aún no se ha podido abatir.

Latinoamérica ha sido sorprendida por el advenimiento de una nueva virosis que se consideraba propia de África y Asia: el virus chikunguña, que se caracteriza por un síndrome febril similar al dengue, pero con mayor predilección por la afectación poliarticular, la cual de no recibir un tratamiento pronto, puede conllevar una artritis reactiva severa y tornarse crónica, con gran limitación funcional del paciente; sin embargo, a diferencia del dengue, no hay mayor implicación hematológica u orgánica.

En 2014 hizo su aparición otro virus, el zika, que al igual que la chikunguña se consideraba endémico de las regiones de Oceanía, África y Asia. De este virus se reportó un caso en Chile y uno en Brasil en 2015. El zika es una virosis similar al dengue, pero esta de mayor afectación conjuntival y dérmica, y pese a haberse regis trado casos de afectación neurológica severa (casos de Guillain Barré) durante un brote en Micronesia, no se han reportado muertes por dicha causa, por lo que esta virosis tiene un curso benigno y con afectación leve, autolimitada.(ver cuadro I) Al parecer tomará la misma ruta de diseminación del virus chikunguña, favorecido por la abundancia de artrópodos hematófagos locales. Sin embargo, hasta febrero del 2016 y tras la oleada en Sudamérica, se han reportado tres defunciones en Colombia y una en Brasil confirmadas por zika.

En esta revisión nos enfocaremos en aquellos arbovirus transmitidos por mosquitos y que afectan predominantemente el territorio latinoamericano.  Los principales vectores de dengue y chikungunya son los culícidos pertenecientes al género Aedes como Ae.aegypti y Ae.albopictus; sin embargo, el virus del dengue también se ha encontrado en otras especies como Ae.poliniensis, Ae.medio-vitattus y Ae.nivalis. En cambio, el Ae.vigilaxestá confirmado como un transmisor efectivo del virus de chikungunya

Se cree que el Ae.aegypti arribó de África a América con la llegada de los primeros europeos al continente americano. Los primeros brotes de la enfermedad por dengue en la región de las Américas datan de 1635. El Ae.albopictustambién es un eficiente vector de arbovirus en Asia suroriental y apareció en el continente americano por primera vez en Estados Unidos en 1985. También se ha identificado en varios países latinoamericanos incluyendo México y aunque su presencia no se ha relacionado con el aumento de la transmisión de arbovirus, cabe mencionar que el Ae.albopictus puede actuar como vector en áreas urbanas y rurales, y no es antropofílico obligatorio, como Ae.aegypti, por lo que en ocasiones este último es desplazado de su hábitat.

Las hembras de Ae.aegypti se consideran las más eficientes de los mosquitos vectores por sus marcados hábitos domésticos, que satisfacen todas sus necesidades vitales en la vivienda hu-mana. La hembra requiere sangre humana para mantener su reproducción; pone sus huevos en depósitos de agua limpia o semi-limpia, lo cual es un dato importante para su control, ya que los criaderos viables para el mosquito son todos esos objetos que sirven como recipientes donde se colecta el agua de lluvia.

Por otra parte el paludismo es causado por el protozoo del género Plasmodium. Se han identificado alrededor de 150 especies; los primates son infectados por al menos 30 especies de parásitos de la malaria; son de relevancia aquellas que se han adaptado al hospedero humano y son transmitidas principalmente por un vector anofelino: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. Plasmodium knowlesi, parásito de ciertos macacos en el sudeste de Asia y otros primates en Sudamérica, también se ha identificado como causa de enfermedad en el humano (Cox-Singh J. 2012; Sermwittayawong et al., 2012; Faust & Dobson. 2015; Manin et al., 2016).

México reportó logros mediante un programa de “tratamiento focalizado”, que consiste en un tratamiento más eficaz y rociamiento de acción residual racional en determinadas zonas, lo que ha logrado interrumpir la transmisión en gran parte del país.

Los 4 focos de transmisión persistentes de importancia se ubican en la vertiente del Pacífico: en Chiapas (frontera con Guatemala) y en el sur de Oaxaca, en el noroeste del país, en el límite fronterizo de Durango y Nayarit, y otro mayor, en los estados de Chihuahua, Sinaloa, Sonora y Durango. Los vectores prevalentes en nuestro país son Anopheles pseudopunctipennis, An. albimanus, An. darlingi, An. punctimacula, An. punctimacula.

Los casos que se reportan en el país son debidos, casi exclusivamente, a P. vivax. El hallazgo de casos falciparum es raros.

La transmisión del paludismo se ubica en diez entidades federativas, Chiapas, Oaxaca, Quintana Roo y Tabasco en el sursureste y Chihuahua, Durango, Jalisco, Nayarit, Sinaloa y Sonora en el noroeste. Solamente el estado de Tlaxcala ha recibido la certificación como estado libre de transmisión y cada una de las 21 entidades restantes deberá cumplir con el proceso de certificación.

El paludismo se transmite exclusivamente por la picadura de mosquitos (vectores) del género Anopheles. La intensidad de la transmisión depende de factores relacionados con el vector (mosquito), el parásito, el huésped humano y el medio ambiente. En México tienen importancia principalmente las especies de mosquitos: An. pseudopunctipennis, An. albimanus, An. vestitipennis, An. darlingi y An. punctimacula.

Todas las especies pican por la noche. Estos mosquitos se crían en agua dulce de poca profundidad (ríos, lagunas charcos, y diversa vegetación litoral, en estanques pantanosos y bordes de los cursos de agua en movimiento). La transmisión también depende de condiciones climáticas que pueden modificar el número y la supervivencia de los mosquitos, como altitud sobre el nivel del mar, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la transmisión es estacional, alcanzando su máxima intensidad durante la estación de secas.

Se pueden producir brotes de paludismo cuando el clima y otras condiciones favorecen súbitamente la transmisión en zonas donde la población como lo son los refugiados o los trabajadores migrantes.

Si bien es cierto, México ha hechos esfuerzos por eliminar el paludismo, las situaciones migratorias actuales generan alarmas ya que se desconoce el estado de las personas que están ingresando al país, por lo que pueden ser portadoras potenciales de paludismo.

De acuerdo con el ciclo de desarrollo del parásito una persona portadora puede infectar a los vectores que piquen al portador, y así dispersar la enfermedad, ya que un mosquito un vez infectado lo es toda su vida.

Existen una serie de medidas de control tanto físico, como químico y/o biológicas aplicadas de manera que efectiva y dirigidas a las poblaciones de los mosquitos:

Control físico: Se basa en la Eliminación y Modificación de Hábitats y criaderos de anofelinos (EMHCA’S) mediante la participación comunitaria para la remoción de algas verdes filamentosas presentes en los criaderos y el corte de vegetación peri domiciliaria, que es el sitio de reposo de vectores adultos. Además se recomienda promover la instalación de barreras físicas (mallas mosquiteras en puertas y ventanas, uso de pabellones, encalamiento de vivienda, etc.) para impedir el acceso de mosquitos a las viviendas (vivienda segura).

 Control químico: Sólo se recomienda en caso de brotes o posterior a desastres naturales. Se aplican larvicidas y/o adulticidas químicos o biológicos.  

Marco Teórico

Vigilancia Entomológica

La entomología se dedica al estudio de todo lo relacionado con el universo de los insectos: desde su morfología, biología, fisiología y bioquímica, así como las normas para su clasificación. También se ocupa del estudio de aquellos factores que determinan cambios en sus poblaciones desde el punto de vista zoológico. Por lo anterior, el propósito de la vigilancia entomológica del dengue es establecer la capacidad de análisis, toma de decisiones, gestión, seguimiento y evaluación de los programas operativos de control de vectores, utilizando para ello diferentes herramientas de información que se generan con base en evidencia operativa, de diagnóstico y/o investigación. Para ello, se aborda un conjunto de acciones que proveen información necesaria para la implementación de acciones destinadas al control o eliminación de infestaciones por vectores en forma temporal o permanente:

·         Identificación áreas de transmisión pasiva y activa.

·         Identificación taxonómica de las especies y distribución de los vectores en las áreas de transmisión.

·         Determinación del grado de infestación.

·         Identificación de factores de riesgo asociados a las áreas de transmisión de la enfermedad.

·         Monitoreo del grado de infección de los vectores.

·         Eliminación o control del grado de infestación vectorial.

·         Verificación del papel de los vectores involucrados en los brotes.

·         Evaluación de las medidas de control de los vectores costo-efectividad.

·         Evaluación de la residualidad de las acciones de control químicas domiciliarias.

·         Monitoreo de la susceptibilidad de los vectores a los insecticidas empleados en el control, en los sitios donde hay transmisión temporal o permanente

Una de las necesidades actuales de cualquier programa de dengue en el mundo y también en México, es el desarrollo de la vigilancia anticipatoria (proactiva) para aumentar la capacidad de predecir la transmisión y proporcionar una guía a la implementación oportuna de las medidas de control.

El Laboratorio de Entomología y el Laboratorio de Arbovirus y Virus Hemorrágicos del Instituto de 

Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE), participan activamente en la vigilancia entomovirológica a través de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP) y del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE). La vigilancia entomovirológica, está dirigida a la búsqueda intencionada de arbovirus circulantes en los mosquitos vectores, con el fin de ampliar la capacidad de detección en la transmisión de las ETV prevalentes en México. Esta vigilancia incluye desde la colecta del mosquito vector, directamente en el interior del domicilio, hasta el análisis molecular por laboratorio, para la detección de arbovirus. De esta forma se genera información útil para apoyar, tanto la vigilancia entomológica, como la vigilancia epidemiológica.

La colecta de los mosquitos vectores se inicia en las localidades seleccionadas debido a su prioridad entomológica o a la presencia o ausencia de casos en humanos, con diferentes equipos de colecta. Posteriormente a la captura de los ejemplares, estos pueden mantenerse vivos o en cadena fría hasta su separación en el laboratorio, para la formación de grupos o “pools”, por no más de 24 horas. En caso de que le recepción sea posterior a 24 horas después de la captura, los ejemplares son mantenidos y enviados en congelación. Respetando la red fría, los ejemplares se separan por especie y sexo; y se forman grupos de 1 a 25 ejemplares por especie (separando los sexos en diferentes grupos)

Las enfermedades infecciosas se propagan con mayor rapidez en zonas urbanas altamente pobladas. El riesgo de otras ETV que se propaguen en nuestro país es inminente, dada la amplia distribución de los vectores y su capacidad vectorial, exponiendo a la población a nuevos arbovirus a los que no se tiene inmunidad, aunado a la dispersión de otros mosquitos vectores que podrían invadir nuestro país.

Al observar en México la plasticidad de Ae.aegyptia la adaptación y colonización de  los diferentes ambientes,  así  como  la diversidad  de tipología  de  criaderos en  los  que  se  ha encontrado, la vigilancia entomológica de Ae.aegypti y Ae.albopictusse recomienda mantenerse de  forma  permanente,  dos  ejemplos de  adaptaciónson:1.-En  2007  la  Ciudad  de León,Guanajuato con una elevación de 1,815msnm(7.3a 29.7 °C), registra  los  primeros casos en la historia  del  país, reportando 67  casos  de Dengue.  2.-El  caso  de  las  temperaturas extremas, Ciudad  Juárez  Chihuahua, registra Ae.  aegypti aun  con presencia de nevadas  (-18.0°C)  y caso contrario  en Ciudad Obregón,  Sonora y  Mexicali,  BC  en donde las  temperaturas  alcanzan  los 50.0°C

La  vigilancia  entomológica  con  ovitrampas  es  necesaria  para  determinar  la  distribución, abundancia del  vector  y  medirla fluctuación  estacional  de  la  población.  Se  puede  usar  como herramienta  para  la evaluación  de las  intervenciones  de  control integral  del  vector,  así como proveer  de material  biológico  para el  desarrollo  de  pruebas  biológicas  (bioensayos)  en  las entidades federativas certificadas.  Con  ésta  referencia  será necesario  programar las áreas con base en el análisis de: antecedentes históricos epidemiológicos, Clusters, índices  de  riesgo, transmisión activa, índices entomológicos y/o sitios de concentración poblacional,  de  acuerdo con  las  directrices  para las acciones de control integral del vector

Paludismo

Secretaría de Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades Dirección General Adjunta de Programas Preventivos Dirección del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores El PAPEL DE LA ENTOMOLOGIA. Las acciones más efectivas para el control del paludismo involucran medidas dirigidas contra los vectores que tienden a la reducción de sus densidades poblacionales, de su longevidad o del contacto hombre-vector mediante barreras físicas o químicas. Sin embargo, el desarrollo y la adecuada selección de los métodos a utilizar en una situación determinada, dependerán del conocimiento preciso de la epidemiología local de la enfermedad, de la biología y los hábitos del vector. Por consiguiente, los estudios y las observaciones entomológicas deben ser un componente importante e integral de los programas de control. Los objetivos de estos estudios y observaciones son:

·         La planeación de operaciones de control iniciales y de mantenimiento.

·         La evaluación de las operaciones de control para la realización de ajustes incluyendo la vigilancia de las poblaciones del vector en tiempo y espacio.

·         La investigación epidemiológica en áreas problemáticas.

·         La realización de investigación de campo aplicada.

·         La   Información   biológica   y   de   bionomía básica  necesaria  para  la  planificación  de  las operaciones   de   control   de   vectores   de paludismo incluyelo siguiente:

·         Las  especies  de  vectores  presentes  y  su distribución (mapeo de especies).

·         Los sitios de reproducción y las condiciones  geográficas, meteorológicas e  hidrológicas  que influyen sobre  ello croquis   y/o mapas   hidrológicos   por localidad).

·         Las densidades relativas y sus variaciones estaciónales (Índices entomológicos).

·         Los  hábitos  de  alimentación,  vuelo  y  de reposo. La susceptibilidad a los agentes de control químico o biológico a utilizarse.

La vigilancia entomológica debe mantenerse    constantemente    sobre    las áreas  de  distribución  del  vector,  sobre  sus hábitos y la susceptibilidad a los agentes de control. La distribución y los  hábitos  de los vectores deben  controlarse  ya  que  ambos  pueden mortificarse como consecuencia de cambios ecológicos    causados    por    deforestación, proyectos de construcción, prácticas agrícolas,   alteraciones   en   el   número   de animales domésticos o por eventos similares. La efectividad de  las medidas de control no es  estática  debido  a  los  cambios  ecológicos mencionados, así como también al desarrollo  de  resistencia  del  vector  a  los insecticidas  y  del parásito  a  las  drogas.  En todo   caso   se   deben   diseñar   y   evaluar nuevas  alternativas  posibles  antes  de  que las medidas de control existentes comiencen a fallar.